[Artigo] A importância da Matriz de Responsabilização para o desenvolvimento de uma cultura justa
Para melhorar a segurança do paciente é necessário analisar e aprender com os incidentes. Historicamente, no entanto, os incidentes de segurança do paciente são pouco notificados, principalmente quando os danos ao paciente foram temporários e/ou de menor impacto.
A dificuldade de estabelecer uma cultura de notificação e os consequentes baixos níveis de registros têm como principal razão a prevalência de uma “cultura de culpa”, em que a aplicação de ação disciplinar pela instituição e a crescente ameaça de litígio têm gerado medo nos profissionais de saúde, fazendo com que não registrem os incidentes, especialmente aqueles que ainda não foram evidenciados pela instituição.
Visando apoiar os gestores do National Health Service (NHS), no Reino Unido, a Agência Nacional de Segurança do Paciente desenvolveu a Árvore de Decisão de Incidentes.
A Árvore de Decisão de Incidentes é baseada em um algoritmo para lidar com funcionários envolvidos em erros de segurança na indústria da aviação. Esse modelo, também chamado de “Árvore da Responsabilidade” ou “Matriz de Responsabilização”, foi desenvolvido pelo psicólogo e professor James Reason, atualmente professor emérito do Departamento de Psicologia da Universidade de Manchester.
Por mais de 25 anos, a principal área de pesquisa do professor Reason é a gestão de erros humanos e falhas de sistemas em áreas complexas e de alto risco, como aviação, energia nuclear, plantas de processamento, transporte e saúde.
A Matriz de Responsabilização impulsiona os gestores a determinar um fluxo de ação justo e consistente em relação à equipe envolvida nos incidentes. O propósito é apoiar na criação de uma cultura aberta, na qual os profissionais se sintam capazes de relatar incidentes de segurança do paciente sem medo das consequências.
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