Epimed update – Revisando os escores prognósticos: O uso de escores prognósticos para a pesquisa clínica
Escores prognósticos de UTI, tais como SAPS 3, APACHE, entre outros, são frequentemente utilizados em artigos científicos. De fato, um dos artigos mais citados de todos os tempos na área da medicina intensiva se refere ao próprio desenvolvimento do escore APACHE II por Knaus e colaboradores há quase 40 anos. Como os escores prognósticos geram pontuações e probabilidades de óbito individualizadas para cada paciente logo após a internação na UTI, pesquisadores utilizam-nos como forma de homogeneizar a avaliação de gravidade dos pacientes e, consequentemente, a estratificação de risco.
Um número expressivo de estudos clínicos foi realizado nas últimas quatro décadas com o intuito de desenvolver escores prognósticos para pacientes gerais de UTI ou para subgrupos específicos de pacientes. Entre esses, ganharam destaque e utilização clínica os escores APACHE, SAPS e, em menor grau, o MPM (nos EUA). Outros escores foram desenvolvidos, porém, por questões de praticidade de implementação, performance insuficiente ou até mesmo complexidade computacional, acabaram não sendo muito implementados. Mais recentemente, a busca por escores mais simples de serem introduzidos em cenários de baixo recurso (especialmente em países de baixa renda) gerou alguns escores de performances relativamente boas, entre os quais destacamos o TROPICS.
Outro objeto frequente de estudo é a validação desses escores para uma determinada população ou região geográfica. Escores prognósticos também são utilizados constantemente como marcadores de desfecho, isto é, uma vez que geram as taxas de mortalidade padronizadas (TMPs), que ajustam a mortalidade pela gravidade de uma determinada população de pacientes, os escores são por vezes utilizados para identificar a resposta (ajustada ao risco) a uma determinada intervenção ou tratamento. Tal abordagem é utilizada também em estudos de melhoria de qualidade em modelos quase-experimentais (ou os chamados “antes e depois”). Nesses estudos, a mudança de TMP vem sendo utilizada como desfecho principal ou secundário para as intervenções implementadas.
No entanto, a maior utilidade dos escores prognósticos em pesquisa clínica não se refere à capacidade discriminativa ou ao uso da TMP, mas do valor dos escores como marcadores de gravidade de doença. Nesse caso, os escores são utilizados para caracterizar a população de pacientes envolvida no estudo. Tal aspecto é de grande importância, pois o “case-mix” é um fator fundamental em estudos clínicos. Dessa forma, utilizar uma ferramenta que gere um número objetivo que caracterize a gravidade da população de pacientes estudada permite não somente uma melhor compreensão dessa população, mas também a comparação adequada com outros estudos publicados na literatura médica.
Contudo, a despeito de serem úteis para essa finalidade, uma potencial limitação global deve-se ao fato de diferentes UTIs e diferentes países usarem escores diferentes. Por exemplo, como sabemos que não há boa correlação entre as pontuações de SAPS e APACHE, a comparabilidade de populações envolvidas em estudos que utilizem essas diferentes ferramentas é bastante limitada, o que dificulta não somente a comparação entre estudos, mas a utilização mais ampla desses escores, tal como em revisões sistemáticas nas quais poderiam ser de grande valia para homogeneizar mais ainda as populações e melhorar a comparabilidade dos estudos de pacientes gravemente enfermos.
Como descrito, escores prognósticos de UTI, para além da sua função primordial de avaliação de performance de UTIs, vêm sendo parte integrante da pesquisa clínica realizada nas UTIs, ajudando sobretudo na melhor caracterização de pacientes envolvidos em um estudo, seja observacional ou de intervenção.
Para artigos de referência sobre o tema, veja:
ICU severity of illness scores: APACHE, SAPS and MPM
Population enrichment for critical care trials: phenotypes and differential outcomes
Performance of critical care prognostic scoring systems in low and middle-income countries: a systematic review
SOFA and mortality endpoints in randomized controlled trials
Evaluation of Simplified Acute Physiology Score 3 performance: a systematic review of external validation studies
Acompanhe a série Epimed Update – Revisando os escores prognósticos! No próximo conteúdo, abordaremos o tema: O uso de escores prognósticos para doenças específicas na UTI. Fique por dentro das nossas comunicações!
Autor: Dr. Jorge Salluh, cofundador e diretor científico da Epimed Solutions, eleito pela Universidade de Stanford como um dos autores mais influentes do ano.
