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Epimed update – Revisando os escores prognósticos: Escores prognósticos para orientar tratamentos e internação na UTI

 

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Os escores prognósticos geram pontuações e probabilidades de óbito individualizadas para cada paciente durante as primeiras horas de internação na UTI. Por essa razão, muitos pesquisadores buscaram utilizar essas medidas padronizadas como forma de homogeneizar suas práticas de avaliação de pacientes e de estratificação de risco. Do ponto de vista prático, a aplicabilidade dessa hipótese foi testada fundamentalmente em duas áreas da medicina intensiva: orientação de internação de pacientes em UTI e definição de critério de entrada em ensaios clínicos (sobretudo aqueles com intervenções terapêuticas).

Ambas as ideias, em princípio, pareciam fazer sentido. Em relação a critérios de internação, basta imaginar que, se o objetivo das UTIs é tratar de pacientes graves, então o escore diminuiria a variabilidade na tomada de decisão sobre a necessidade ou não de cuidados intensivos. Assim, um paciente com escore muito baixo poderia ser cuidado fora da UTI, ao passo que um paciente com escore muito elevado deveria sempre ser tratado na UTI, de modo que a alocação de recursos fosse otimizada.

Um raciocínio semelhante foi utilizado na orientação de entrada em ensaios clínicos que visavam incluir e testar tratamentos em pacientes de gravidade elevada. Contudo, um entendimento mais profundo do que representam os escores rapidamente explicaria o porquê do insucesso de ambas as iniciativas.

Com relação a utilizá-los como critério de internação, imagine dois cenários. No primeiro, um paciente de baixa pontuação inicial pelo escore, como um paciente jovem sem comorbidades com diagnóstico de pneumonia comunitária, mas dependente de ventilação não invasiva, ou ainda um paciente com extensa hemorragia subaracnóidea na tomografia, mas que se encontra acordado e lúcido. O uso isolado do escore levaria esses pacientes a serem tratados em enfermaria ou em uma unidade semi-intensiva, onde a monitoração adequada do quadro delicado e dinâmico dos pacientes não estaria disponível, expondo-os a risco.

Um segundo cenário envolveria um paciente de gravidade extrema e elevada pontuação pelo escore, mas sem claro benefício de UTI por ser um paciente com definição anterior de cuidados paliativos ou, ainda, sinais de morte iminente. Nesse caso, a UTI não beneficiaria o paciente e o leito seria ocupado desnecessariamente.

Outros problemas ocorreram nos ensaios clínicos. Por exemplo, se o tratamento visa tratar falências orgânicas, mas o escore gera uma pontuação que leva em conta também comorbidades, idade, entre outros fatores, seria possível incluir um paciente de alta pontuação e baixo benefício potencial (como aquele em que a maior parte da pontuação era dada por idade e comorbidades, mas com poucas falências orgânicas) e deixar de fora um paciente com pontuação menor, mas alto potencial de benefício (tal como um paciente jovem e sem comorbidades, mas com choque e insuficiência respiratória).

Portanto, fica claro que o melhor uso dos escores prognósticos não está na aplicação individual, mesmo para medidas gerenciais como políticas de internação na UTI. Seu uso consagrou-se e perpetuou-se ao longo do tempo graças a sua grande capacidade de avaliação de desempenho global de UTIs e segue sendo esta a sua maior aplicação.

The staging of sepsis: understanding heterogeneity in treatment efficacy

ICU severity of illness scores: APACHE, SAPS and MPM

What every intensivist should know about prognostic scoring systems and risk-adjusted mortality

Population enrichment for critical care trials: phenotypes and differential outcomes

Acompanhe a série Epimed Update – Revisando os escores prognósticos! No próximo conteúdo, abordaremos o tema: O uso dos escores prognósticos para a pesquisa clínica. Fique por dentro das nossas comunicações!

Autor: Dr. Jorge Salluh, cofundador e diretor científico da Epimed Solutions, eleito pela Universidade de Stanford como um dos autores mais influentes do ano.