Material Educativo

[Artigo] Criação do Núcleo de Segurança do Paciente

Segundo a RDC nº 36/2013, o núcleo de segurança do paciente (NSP) é definido como “a instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente”. Esse órgão na estrutura hospitalar é de fundamental importância na busca pela qualidade das atividades desenvolvidas nas instituições de saúde.

O principal objetivo do Núcleo de Segurança do Paciente é promover e apoiar a implementação de iniciativas e ações voltadas à segurança do paciente, e colaborar com a organização e gestão de serviços de saúde, através da implantação da gestão de risco.

A integração das diferentes áreas que trabalham com riscos na instituição é considerada função do núcleo, considerando o paciente como sujeito e objeto final do cuidado em saúde. Nesse sentido, é necessário que paciente esteja em um ambiente seguro independentemente do processo ou linha de cuidado que esteja inserido.

Consiste também, como uma tarefa do NSP, promover a articulação entre os processos de trabalho, assim como das informações que impactem em riscos ao paciente.

Composição do Núcleo de Segurança do Paciente

O Núcleo de Segurança do Paciente deverá ser estruturado nos serviços de saúde públicos, privados, filantrópicos, civis e militares, incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa. Dessa forma, não apenas os hospitais, mas clínicas e serviços especializados em diagnóstico e tratamento devem possuir um Núcleo de Segurança do Paciente, como, por exemplo, serviços de diálise, endoscopia, radiodiagnóstico, medicina nuclear, radioterapia, entre outros.

Sabemos que os eventos adversos relacionados à assistência podem ocorrer em todos os serviços de saúde, e mesmo aqueles que não são obrigados a seguir as determinações da RDC nº 36/2013, incluindo a estruturação de um Núcleo de Segurança do Paciente, podem instituir ações voltadas à segurança do paciente.

Dentro do serviço de saúde, a direção da unidade é a responsável pela nomeação e composição do NSP, conferindo aos seus membros autoridade, responsabilidade e poder para elaborar e executar as ações do Plano de Segurança do Paciente (PSP).

• Melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde, por meio de fomento às ações de gestão de risco, amparados por processos investigatórios delineados de acordo com cada objeto;
• Disseminação sistemática da cultura de segurança;
  • Articulação e integração dos processos de gestão de risco;
• Garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde dentro de seu âmbito de atuação.

Segundo a RDC, o funcionamento do NSP é compulsório, cabendo aos órgãos de vigilância sanitária local (municipal, distrital ou estadual) a fiscalização do cumprimento dos regulamentos sanitários vigentes.

Segundo o artigo 13 da RDC nº 36/20137, a não estruturação do NSP constitui-se em uma infração sanitária e nos termos da Lei nº 6.437, de 20 de agosto de 19778, sem prejuízo das responsabilidades civil, administrativa e penal cabíveis.

Foram assim definidas as competências do núcleo de segurança do paciente:
I. Promover ações para a gestão de risco no serviço de saúde;
II. Desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional no serviço de saúde;
III. Promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades nos processos e procedimentos realizados, e na utilização de equipamentos, medicamentos e insumos, propondo ações preventivas e corretivas;
IV. Elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde;
V. Acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde;
VI. Implantar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o monitoramento dos seus indicadores;
VII. Estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde;
VIII. Desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde;
IX. Analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;

X. Compartilhar e divulgar à direção e aos profissionais do serviço de saúde os resultados da análise e avaliação dos dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;
XI. Notificar os eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária;
XII. Manter sob sua guarda e disponibilizar à autoridade sanitária, quando requisitado, as notificações de eventos adversos;
XIII. Acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas pelas autoridades sanitárias.

O Ministério da Saúde instituiu as etapas que podem ser previstas para implantação do núcleo de segurança do paciente. São elas:

ETAPA 01: DECISÃO

É primordial que a alta direção inicie o processo de implantação do núcleo de segurança do paciente. Os líderes da instituição de saúde devem estar engajados na melhoria dos processos do cuidado, no aumento do nível de satisfação dos pacientes, na definição e no compartilhamento de responsabilidades, e nos processos de capacitação e desenvolvimento de competências dos profissionais envolvidos.

Todos devem estar cientes dos benefícios resultantes do desenvolvimento de estratégias e ações para a qualidade e segurança do paciente, fornecendo evidências do seu comprometimento com a implantação, bem como ter noção dos custos associados ao processo.

ETAPA 02: PLANEJAMENTO E PREPARAÇÃO

Nomear o setor por meio de documento oficial.

• Construir o setor com uma equipe multiprofissional capacitada com conceitos e ferramentas da qualidade;
• Eleger um coordenador do núcleo para ser o contato com o Sistema Nacional de Vigilância;
• Realizar reuniões para discutir ações e estratégias para o Programa Segurança do Paciente;
• Participar de reuniões regulares com as outras áreas reguladas por legislação específica, tais como CCIH, CFT, Comissão de Óbito, Comissão de Padronização de materiais e outros;
• Realizar a capacitação dos profissionais que atuam nos serviços com o tema segurança do paciente. Atividades do núcleo de segurança do paciente.
• De acordo com a RDC 36/2013, as seguintes ações devem ser implementadas:
• Promover ações para gestão de risco no serviço de saúde;
• Controlar os eventos adversos;
• Utilizar ferramentas da qualidade para tomada de decisão;
• Promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades;
• Elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o programa segurança do paciente;
• Implantar os protocolos de segurança do paciente e monitorar os indicadores;
• Elaborar, desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação na temática qualidade e segurança do paciente;
• Notificar os eventos adversos para a ANVISA;
• Manter sob a guarda e disponibilizar à autoridade sanitária as notificações dos eventos adversos.

Protocolos de segurança estabelecidos pela ANVISA

Segundo a portaria MS/ GM nº 52/2013, se faz necessária a implantação de um conjunto de protocolos básicos definidos pela OMS. São eles: higienização das mãos, cirurgia segura, segurança na prescrição e na administração dos medicamentos, identificação de pacientes, comunicação efetiva, prevenção de úlceras por pressão, prevenção de quedas, transferência dos pacientes e uso seguro de equipamentos e materiais.

Tais protocolos são recomendados pela OMS para elaborar uma prática assistencial segura, sendo obrigatórias para compor o plano de segurança do paciente nos estabelecimentos de saúde.

A OMS também descreveu as metas internacionais de segurança do paciente. Seguem abaixo:

META 01 – Identificar corretamente os pacientes

A identificação correta do paciente é o processo pelo qual se assegura ao paciente o tipo correto de procedimento ou tratamento, prevenindo a ocorrência de erros e eventos perigosos para os pacientes.

Erros de identificação do paciente podem ocorrer desde a admissão até a alta na instituição. Fatores potenciais para os riscos na identificação do paciente são: estado de consciência do paciente, mudanças de leito, setor ou profissional dentro da instituição e outras circunstâncias no ambiente.

Para assegurar que todos os pacientes sejam corretamente identificados, é necessário usar pelo menos dois identificadores em pulseira padronizada, colocada num membro do paciente, para que sejam conferidos antes do cuidado.

Segundo o protocolo de Identificação do Paciente elaborado pela ANVISA, para envolver o grupo no processo de identificação correta, é
necessário que seja explicado o propósito da utilização de dois identificadores. A correta conferência da identificação é obrigatória antes do cuidado.

META 02 – Melhorar a efetividade da comunicação entre profissionais da assistência

Erros de comunicação entre os profissionais de assistência podem causar dano grave ao paciente. No momento em que se faz uma ordem verbal ou telefônica, ou se comunicam resultados críticos de exames, devemos nos certificar de que a informação foi compreendida e registrada corretamente por quem a recebeu.

Atualmente, a falta de informação adequada nos serviços de saúde pode acarretar um evento adverso grave. Alguns autores citam oito componentes fundamentais para a comunicação: emissor, receptor, mensagem, codificação, meio, decodificador / resposta, feedback e repetição, e, entre os principais impedimentos para comunicação, citam as falhas de comportamento, bloqueios, erros do emissor e erros do receptor.

Sabemos que os pontos de transição são o momento em que mais ocorre falha/falta de comunicação. Nessa circunstância, a proposta do SBAR como ferramenta padrão para comunicação é praticada em certos hospitais acreditados. O SBAR é um método de padronização de passagem de informação que se resume às seguintes etapas:

• Situação (situation) = descrever a situação atual de forma clara com um resumo sucinto;
• Background = história prévia resumida;
• Acessar (assessment) = resumo dos fatos; incluindo a hipótese diagnóstica;
• Recomendar (recommendation) = ações iniciadas. O que deve acontecer no futuro.

META 03 – Melhorar segurança medicamentosa: medicamentos de alerta

Segundo um estudo realizado nos EUA, para cada paciente internado em um hospital norte-americano, existe uma exposição a erro de medicação por dia, sendo registrados no mínimo 400.000 eventos adversos relacionados a medicamentos anualmente nessas instituições. Os eventos adversos podem ocorrer em todas as etapas do processo de administração de medicamentos e a sua ocorrência aumenta consideravelmente os custos do sistema de saúde.

Soluções de eletrólitos concentrados, como, por exemplo, cloreto de potássio 2mEq/ml, fosfato de potássio, cloreto de sódio mais concentrado do que 0,9%, sulfato de magnésio 50%, insulinas e heparinas deverão ser analisadas e tratadas como substâncias potencialmente perigosas. Essas medicações não devem estar facilmente disponíveis no hospital e devem ser enviadas individualmente para cada paciente.

Os carros de emergência possuem medicações de alta-vigilância identificadas e segregadas dos outros fármacos. A elegibilidade dos medicamentos de alta vigilância ou medicamentos de alerta deverão ser constantemente analisadas e atualizadas.

META 04 – Cirurgia segura

A assistência cirúrgica é complexa e envolve inúmeras etapas que devem ser otimizadas individualmente para os pacientes, a fim de diminuir as chances de complicações relacionadas ao procedimento, de acordo com a OMS.

Atualmente, estima-se que, em cirurgias em local errado e/ou no paciente errado, ocorre em média um erro para cada 50.000 a 100.000 procedimentos realizados nos Estados Unidos (EUA), equivalendo a 1.500 a 2.500 eventos adversos desse tipo por ano. Uma análise de eventos sentinelas relatadas pela Joint Commission (JCI) dos EUA, entre 1995 e 2006, apontou que 13% dos eventos adversos relatados tinham como causa cirurgia em sítio errado.

Checar todos os passos de um procedimento é um hábito que iniciou na aviação. Hoje em dia, o método de verificação dos itens da cirurgia com checklist vem sendo praticado para contribuir com a cirurgia segura. Muitos fatores colaboram para que um procedimento cirúrgico seja realizado de forma segura: profissionais capacitados, ambiente, equipamentos e materiais adequados para a realização do procedimento, conformidade com a legislação vigente, entre outros.

O protocolo de cirurgia segura trata especificamente da utilização sistemática da Lista de Verificação de Cirurgia Segura como uma estratégia para reduzir o risco de incidentes cirúrgicos, sendo esta baseada na Lista de Verificação de Cirurgia Segura e no Manual de Cirurgia Segura, desenvolvidos pela OMS.

A Lista de Verificação divide a cirurgia em três fases:

•  Antes da indução anestésica;
• Antes da incisão cirúrgica;
• Antes do paciente sair da sala de cirurgia.

Cada uma das fases corresponde a um momento do fluxo normal de um procedimento cirúrgico. Em cada fase, o condutor da Lista de Verificação deve confirmar se a equipe completou suas tarefas antes de prosseguir para a próxima etapa. Caso algum item checado não esteja em conformidade, a verificação deve ser interrompida e o paciente mantido na sala de cirurgia até a realização da intervenção.

PONTOS CRÍTICOS
Identificação do Paciente

• Agendamento da cirurgia
• Admissão na unidade de internação
• Visita pré-anestésica
• Admissão no centro cirúrgico
• Equipamentos e estrutura
• Serviços de apoio: laboratório, hemoterapia e CME
• Registros
• Antibiótico profilático
• Pós-operatório

Sign in: verificação realizada pelas equipes médica e de enfermagem de itens essenciais para garantir a segurança do paciente na admissão
no centro cirúrgico.

Time out: uma breve pausa de mais ou menos três minutos imediatamente antes da indução anestésica e da incisão cirúrgica, tendo como objetivo verificar se todos os itens necessários para uma anestesia e uma cirurgia seguras estão disponíveis. A etapa é conduzida pela equipe de enfermagem junto com a equipe médica.

Sign out: verificação de itens de segurança antes da saída do paciente da sala cirúrgica pela equipe de enfermagem.

META 05 – Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde.

A OMS estima que 5% a 10% dos pacientes admitidos em hospitais adquirem uma ou mais infecções. A higiene correta das mãos, de acordo com as diretrizes atuais da OMS ou do Center for Disease Control, é uma medida primária preventiva fundamental.

Segundo o Ministério da Saúde na portaria 2616, infecção hospitalar “é aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifesta durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares”.

“(…) quando se desconhecer o período de incubação do microrganismo e não houver evidência clínica e/ou dado laboratorial de infecção no
momento da internação, convenciona-se infecção hospitalar toda manifestação clínica de infecção que se apresentar a partir de 72 (setenta e duas) horas após a admissão”.

O serviço de controle de infecções hospitalares tem como finalidade prevenir e controlar as infecções hospitalares, estabelecendo e descrevendo ações de controle, prevenção, tratamento e vigilância das infecções relacionadas à assistência, em parceria com as lideranças dos setores. São exemplos para reduzir o risco de infecção:

• Implementar estratégias para a educação e treinamento de técnicas para a higienização das mãos em toda a equipe;
• Monitorar o uso de antibióticos para profilaxia e tratamento;
• Implementar medidas de prevenção à infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central e PAV em toda a instituição;
• Praticar corretamente as técnicas de precaução de contato.

META 06 – Reduzir o risco de lesões ao paciente, decorrentes de quedas e prevenção de úlceras por pressão

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, as quedas são a segunda principal causa de mortes de ferimento acidental ou intencional em todo o mundo. A cada ano, estima-se que 424.000 pessoas morrem de quedas a nível mundial, dos quais mais de 80% estão em países de baixa e média renda.

Adultos com mais de 65 anos sofrem o maior número de quedas fatais, e 37,3 milhões de quedas graves o suficiente para exigir atenção
médica ocorrem a cada ano. As estratégias de prevenção devem enfatizar a educação, a formação e a criação de ambientes mais seguros, priorizando a investigação relacionada com a queda e o estabelecimento de políticas eficazes para reduzir o risco.

De modo geral, a hospitalização aumenta o risco de queda, pois os pacientes se encontram em ambientes desconhecidos, muitas vezes são portadores de doenças que predispõem à queda (demência e osteoporose) e muitos dos procedimentos terapêuticos, como as múltiplas prescrições de medicamentos, podem aumentar esse risco.

Nesse cenário, a queda do paciente na instituição de saúde contribui para aumentar o tempo de permanência nas unidades hospitalares e os custos relacionados ao cuidado em saúde. Além disso, as quedas podem interferir na continuidade do cuidado ao paciente.

Sabemos que há maior ocorrência de pacientes que sofreram queda durante as transferências para ambientes de cuidado de longa permanência. As quedas estão relacionadas aos seguintes fatores de risco: idade avançada (principalmente idade acima de 85 anos), história recente de queda, redução da mobilidade, incontinência urinária, uso de medicamentos e hipotensão postural.

Considera-se queda quando o paciente é encontrado no chão ou quando, durante o deslocamento, necessita de amparo, ainda que não chegue ao chão. A queda pode ocorrer da própria altura, da maca/cama ou de assentos (cadeira de rodas, poltronas, cadeiras, cadeira higiênica, banheira, trocador de fraldas, bebê conforto, berço etc.), incluindo vaso sanitário.

As escalas utilizadas na avaliação de risco para queda, com mais frequência nacional e internacionalmente, são: Morse e Thomas Risk Assessment Tool in the Falling Elderly. Ambas possuem semelhanças quanto à gradação dos fatores que predispõem à queda. Essas escalas
permitem, portanto, classificar o grau de risco que o paciente apresenta para queda, possibilitando traçar intervenções a fim de evitar a ocorrência da queda.

O protocolo do Ministério da Saúde não adota nenhuma escala, demonstrando apenas os critérios de inclusão para o paciente com risco de queda. O critério de John Hoppinks também tem sido utilizado atualmente como uma ferramenta de fácil acesso e entendimento pelos
avaliadores.

Todas as escalas apresentam vantagens, mas também limitações operacionais e metodológicas, sendo importante ressaltar que as escalas não são de acesso livre.

Referências

Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília; 2013.

World Health Organization. The conceptual framework for the international classification for patient safety: technical report. WHO; 2009.

Travassos C, Caldas B. Qualidade do cuidado em saúde e segurança do paciente: histórico e conceitos. In: ANVISA. Assistência segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Série Segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde. Brasília; 2013.

Ministério da Saúde. Resolução – RDC n. 36, de 25 de julho de 2013. Diário Oficial da União, 2013.

Ministério da Saúde. Portaria n. 529, de 1º abril de 2013. Diário Oficial da União, 2013.

Coren-SP/Rebraensp/SP. Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo. Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente. Erros de medicação: definições e estratégias de prevenção. São Paulo, 2011.

Institute of medicine [IOM]. Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st Century. Washington, DC: National academy Press, 2001.

Word Alliance for patient safety. Implementation manual WHO surgical safety checklist. Safe surgery saves lives. 1st ed, 2008.

BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA. Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília, 2013.

Organização Pan-Americana de Saúde, Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual Cirurgias Seguras Salvam Vidas. Brasília, 2010.

Wachter RM. Understanding patient safety. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2012.

Institute for Healthcare Improvement [IHI]. How-to guide: prevent adverse drug events by implementing medication reconciliation. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2011.

Siqueira ILCP, Kurcgant P. Passagem de plantão: falando de paradigmas e estratégias Acta Paul Enferm 2005.

Institute of Medicine [IOM]. To err is human: building a safer heath system. Washington, DC: National Academic Press; 2000.

Brennan Ta, Leape LL, Laird Nm, Hebert L, Localio R, Lawthers aG et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized
patients – results of the Harvard medical Practice Study I. N Engl J med. 1991;324(6):370-77. Oliveira C. Infecção hospitalar, epidemiologia, prevenção e controle. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.

Ministério da Saúde. Portaria n. 2.616, de 12 de maio de 1998. Diário Oficial da União, 1998.

Instituto para as Práticas Seguras no Uso dos Medicamentos. Nomes de medicamentos com grafias ou som semelhantes. Boletim ISMP Brasil 2014.

BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA. Higienização das Mãos em Serviços de Saúde. Brasília, 2007.Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/hotsite/higienizacao_maos/index.htm>. Acesso em: 21mar. 2013

Avelar AFM. Soluções para segurança do paciente. In: Pedreira MLG, Harada MJCS, organizadores. Enfermagem dia a dia: segurança do paciente. São Paulo: Yendis Editora; 2009.